Santiago, 11 de marzo de 2020.- Un entretenido y ameno conversatorio sobre “Proyecto de Ley para reformar Fonasa y crear un Plan de Salud Universal” se desarrolló en dependencias de Conadecus y que contó con la participación de el Dr. Álvaro Erazo, ex Ministro de Salud, Sebastián Pavlovic, ex Superintendente de Salud y Eleazar Catalán, Integrante Cosoc Fonasa y Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), y que fue moderado por la Dra. Nelly Baeza, Directora de Conadecus.
El gobierno de Chile entregó el miércoles 8 de enero de 2020 al parlamento el proyecto 13178-11 que Reforma el Fondo Nacional de Salud y crea un Plan de Salud Universal. El proyecto tiene por objeto “conferirle a Fonasa el rol de ser el seguro nacional de salud [se modifica el artículo 49] estableciéndose que su objeto será asegurar el otorgamiento del Plan de Salud Universal al que tendrán derecho sus beneficiarios. Asimismo, deberá velar por el debido cumplimiento de las obligaciones de acceso y, cuando corresponda, de oportunidad, de los servicios definidos en dicho plan”.
El Dr. Álvaro Erazo, ex Ministro de Salud, valoró el conversatorio y señaló que “ha sido un espacio de diálogo importante, dada la gran cantidad de personas que son usuarios de FONASA, y la gran cantidad de problemas que presenta hoy la salud pública, sin embargo este proyecto necesita de una revisión en profundidad y con la participación de todos los actores de la sociedad civil, el problema de este proyecto de ley es que lo vamos a resolver privatizando la salud”.
Para Sebastián Pavlovic, ex Superintendente de Salud, “esta ley, que viene a mejorar el sistema de salud, tiene un mensaje que es muy bueno pero el proyecto requiere de mejoras”.
Por su parte, Eliazar Catalán, integrante del Cosoc de Fonasa y del Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), fue enfático al señalar que “lamentablemente la participación social no pesa nada porque es consultiva, no existe la promoción en la salud en Chile, lo cual es preocupante”.
Cabe discutir si esto no redefine la separación de funciones entre autoridad sanitaria, aseguramiento y provisión de servicios de salud y si no generará interferencia en las atribuciones actuales de las instancias públicas sectoriales, especialmente entre el ministerio y Fonasa.
a) acerca del objeto del proyecto
El proyecto tiene por objeto “… conferirle a Fonasa el rol de ser el seguro nacional de salud [se modifica el artículo 49] estableciéndose que su objeto será asegurar el otorgamiento del Plan de Salud Universal al que tendrán derecho sus beneficiarios. Asimismo, deberá velar por el debido cumplimiento de las obligaciones de acceso y, cuando corresponda, de oportunidad, de los servicios definidos en dicho plan”
Cabe discutir si esto no redefine la separación de funciones entre autoridad sanitaria, aseguramiento y provisión de servicios de salud y si no generará interferencia en las atribuciones actuales de las instancias públicas sectoriales, especialmente entre el ministerio y Fonasa.
b) acerca del contenido del Plan de Salud Universal (PSU)
El proyecto establece: “Los servicios considerados en el Plan son aquellas prestaciones, insumos, atenciones y soluciones de salud que articuladamente constituyen un sistema orientado a la promoción, prevención, mantenimiento, y la restauración de la salud de las personas, y contemplará, a lo menos, lo siguiente:
- Examen de Medicina Preventiva, servicios preventivos, de bienestar y manejo de enfermedades crónicas.
- Servicios Hospitalarios.
- Servicios de Urgencias.
- Maternidad y cuidado del recién nacido a que se refiere el artículo 139 de esta ley.
- Medicamentos e insumos hospitalarios y medicamentos ambulatorios.
- Servicios y dispositivos de rehabilitación.
- Servicios de laboratorio e imagenología.
- Servicios ambulatorios.
- Servicios de cuidados paliativos
- Servicios pediátricos
- Las Garantías Explícitas en Salud relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, a que se refiere la ley N° 19.966.
- Las demás que se establezcan en leyes especiales.”
Actualmente, el sistema cubre de manera universal (con déficits menores): Examen de Medicina Preventiva; servicios de urgencia; servicios de maternidad y de recién nacidos; servicios pediátricos en la atención primaria; GES y programas calificados en leyes especiales como “Ricarte Soto”.
De manera general el Plan de Salud Uiniversal (PSU) cubre todo lo ya cubierto salvo salud mental, salud bucal y salud cosmética. En consecuencia cabría evaluar los costos de lo que actualmente no está cubierto que se refiere a: i) las listas de espera quirúrgicas no GES (alrededor de 250.000); ii) la lista de espera por consultas nuevas de especialidad (alrededor de 1,6 millones en enero de 2017 fuente Minsal); iii) los medicamentos ambulatorios genéricos con receta médica no cubiertos; iv) los servicios de laboratorio e imagenología, de rehabilitación, cuidados paliativos y servicios ambulatorios no cubiertos. Cabe preguntarse si hay la voluntad y capacidad de cubrir lo no cubierto.
c) acerca de los mecanismos de control de ejecución del Plan
El proyecto señala (página 23) “… sin perjuicio de las Garantías Explícitas de la ley N° 19.966, el Plan de Salud Universal contendrá las condiciones de acceso, de calidad y, cuando corresponda, de oportunidad de los servicios… El Plan será otorgado por la red de prestadores que defina Fonasa”.
El diseño y ejecución del PSU se le otorga a Fonasa por lo que, al parecer, las subsecretarías del Minsal tendrán un rol de asesoría al comité ejecutivo del PSU. En efecto, (página 24) se dice: “El Ministerio de Salud, a través de la Subsecretaría de Salud Pública, …realizará una evaluación científica basada en la evidencia disponible con el objeto de determinar las prestaciones, atenciones y soluciones, así como los dispositivos médicos, medicamentos, y todos aquellos insumos necesarios para el otorgamiento de las mismas, que componen los servicios que se íncorporarán al Plan. Además, la Subsecretaría de Salud Pública deberá hacer una recomendación priorizada de los servicios a incorporar al PSU”. Es decir, la priorización sanitaria de lo señalado en el numeral b) en cuanto a costeo.
d) acerca del financiamiento del PSU
El Ministerio de Hacienda, … definirá los recursos disponibles para elaborar el Plan. (página 24)
El Artículo 148 F es claro en las prelaciones (página 53) “Una vez determinados los recursos disponibles, el Ministerio de Salud, a través de la Subsecretaria de Salud Pública, realizará una evaluación científica basada en la evidencia disponible con el objeto de determinar las prestaciones, atenciones y soluciones, así como los dispositivos médicos, medicamentos, y todos aquellos insumos necesarios para el otorgamiento de las mismas, que componen los servicios que se incorporarán al Plan.”
Esta cláusula es decisiva porque circunscribe el PSU al ámbito de “lo posible”.
e) acerca del seguro de medicamentos genéricos ambulatorios de venta bajo receta médica.
en la página 26 dice: “El nuevo artículo 144 incorpora la creación de un seguro de medicamentos genéricos ambulatorios para los beneficiarios de Fonasa, quienes tendrán derecho a acceder a una canasta de medicamentos que compre la Cenabast que le hayan sido recetados, debiendo pagar sólo
parte de su valor”.
Es imprescindible precisar los límites de este beneficio. Esto se hace en el artículo 144 (página 49)
i) “Solo serán financiados por el seguro aquellos medicamentos de uso ambulatorio genéricos, esto es, aquellos registrados exclusivamente bajo una denominación común internacional, cuya condición de venta sea bajo receta médica.”
ii) “La canasta de medicamentos a ser cubiertos por el seguro será establecida por la Subsecretaría de Salud Pública, a través de una resolución, a partir del monto destinado al financiamiento fijado por Fonasa y en base a estudios que consideren la situación de salud de la población, los objetivos sanitarios, la efectividad de los medicamentos, el gasto de bolsillo, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación de costo efectividad, así como el número potencial de beneficiarios y sus características socio demográficas”
iii) “Mediante resolución, Fonasa determinará la protección financiera y la canasta de medicamentos cubiertos, previa visación de la Dirección de Presupuestos.”
f) acerca de los precios de las prestaciones que no serán entregadas por la red pública
“El Consejo Directivo propondrá los precios de los servicios que componen el Plan” (p. 55)
El articulado (página 48) indica: “Los profesionales, establecimientos y entidades asistenciales inscritos o en convenio quedan obligados a aceptar, como máxima retribución por sus servicios, los precios o valores del arancel correspondiente salvo que, para determinadas prestaciones, el decreto supremo, autorice, respecto de ellas, una retribución mayor.”
Hay un debate de larga data en cuanto a que los precios del arancel Fonasa están muy lejos de los costos en el sector privado. Esto se verifica en todos los casos GES que se estudian con detalle cada tres años ( EVC). Cabe examinar si en el espíritu de la ley se trata de aumentar de manera significativa el valor del arancel o se buscarán otros mecanismos de alianza con el sector privado o se generalizará el caso de excepcionalidad señalado al final del párrafo.
g) acerca de la evaluación de la capacidad de la red de prestadores para el otorgamiento de cada uno de los servicios priorizados
El Consejo Directivo de Fonasa que se pronunciará sobre la capacidad de la red de prestadores para el otorgamiento de cada uno de los servicios priorizados”. En el Artículo 148 L (página 55) se indica que “El Consejo Directivo, sobre la base de la evaluación y recomendación, deberá evaluar la capacidad de la red de prestadores para el otorgamiento de cada uno de los servicios priorizados.” “…la Subsecretaría de Redes Asistenciales deberá proporcionar la información que el Fonasa requiera para el análisis.”
h) redefinición de las coberturas financieras
En la página 25 del proyecto se explicita lo siguiente: “Se eliminan todas las coberturas especiales que hoy contiene el artículo 143, indicándose ahora que la bonificación que efectúe Fonasa no excederá el 60% del valor que corresponda a la protección financiera del Plan de Salud Universal y que por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición de Fonasa, se determinarán los porcentajes específicos de bonificación que efectuará esta institución, salvo los partos, o los casos de urgencia o emergencia, debidamente certificados, que serán mayores.”
Si bien esto se refiere a la MLE convendría revisar la situación actual de las coberturas. Algunos de las prestaciones que se entregan a través de la Atención primaria actualmente son gratuitas y no se sabe si después se incorporarán copagos.
i) acerca de la priorización de los servicios del PSU
El Articulo 148 K. (página 54) establece que: “Los servicios descritos en el proceso de evaluación científica serán analizados y priorizados sobre la base del valor científico, económico y social que el tratamiento importe, y constarán en un informe elaborado para estos efectos por la Subsecretaría de Salud Pública.”
Agrega que: “Todos los servicios que estén incluidos dentro de las Garantías Explícitas en Salud relativas al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, a que se refiere la ley N° 19.966, así como aquellos que forman parte del Plan de Salud Familiar otorgado en los establecimientos de la Atención Primaria de Salud a la que se refiere la ley N° 19.378, serán consideradas como de prioridad alta para estos efectos. Sin perjuicio de lo anterior, el Plan de Salud Familiar deberá ser sometido al procedimiento establecido en el presente párrafo”.
En consecuencia, se mandata a la Subsecretaría de Salud Pública para examinar el Plan de Salud Familiar de la APS.
