Rafael Urriola U. Economista de la salud
Desde hace algunos meses la prensa ha alertado de problemas financieros que afectan a las Isapres. Como sucede frecuentemente, la información disponible suele ser confusa y parcial.
Cabe partir por el principio. En la discusión hay un detonador que es la resolución de la Corte Suprema del 19 de agosto 2022 que instruye a la Superintendencia de Salud (SIS) para que, determine una metodología para hacer efectiva la adecuación del precio final, de todos los contratos de salud administrados por las Isapres, a los términos de la Tabla Única de Factores de la Circular IF/N°343, elaborada por la Superintendencia de Salud en 2019. Esto es la constatación de que las Isapres no están aplicando las tarifas que indica la ley.
¿Qué significa esto? Los cobros que hacen las Isapres a los cotizantes dependen de la composición del grupo familiar tanto en número, como en edades y sexo de los asegurados. Es decir, la tabla de factores, que ya es discriminatoria y antisolidaria, le asigna a cada persona un valor relativo, siendo más caro para las personas mayores y las mujeres -especialmente en edad reproductiva- porque el “riesgo” -como se dice en la jerga de los seguros- es mayor por la probabilidad de embarazarse. Asi, la tabla, permite calcular cada cotización ponderando a los más riesgosos. No es casualidad, entonces, que 9 de cada 10 personas mayores de 60 años están en FONASA porque el precio sube exponencialmente según la edad.
Entonces, la Isapre calcula la cotización según esta tabla de factores de acuerdo a un plan que, supuestamente, pactan con total conocimiento los pacientes con el seguro. Si algún paciente considera que la ampliación de la cobertura es muy cara puede buscar un plan con menos respaldos o pagar más. Esto funciona así desde el comienzo.
El problema es que esta tabla de factores, que está publicada en la SIS, no ha sido respetada por las Isapres y se ha aplicado durante muchos años un valor superior al que estipula la ley. Algunos abogados especialistas detectaron esta ilegalidad y se inició un proceso exponencial de presentación de demandas contra las Isapres exigiendo la restitución de los pagos cobrados en exceso. En efecto, en los últimos años se ha llegado a 200.000 denuncias anuales lo cual es ya un factor de saturación para el sistema judicial. Sin embargo, esto es apenas alrededor del 10% del total de contratos o cotizantes que disponen las Isapres. Es decir, el 90% de las personas no se han inquietado en verificar su propia situación y, por tanto, no se han sumado a las demandas y no han sido beneficiadas de las anteriores resoluciones judiciales que en un 99% favorecieron a los usuarios porque las Isapres no fueron capaces de explicar en la justicia las razones de estos cobros en exceso.
Es probable que haya al menos dos factores en esta decisión. De una parte, que la gente supone que un juicio significará destinar tiempo y hasta recursos para ganarlo y, en segundo lugar, que los réditos, o sea el monto de la devolución, será casi insignificante en lo personal (como en el caso de la colusión del papel higiénico en que todas las personas del país recibieron 7.000 pesos).
El presidente de la Corporación Nacional de Consumidores y Usuarios, CONADECUS, nos señala que hay una restricción legal en el caso de las instituciones de seguros para que los organismos de defensa del consumidor puedan representar a todos los usuarios sin necesidad de trámite alguno (como ha sucedido en los casos de colusión). Esta situación, dice Hernàn Calderón, presidente de Conadecus, no ha podido ser destrabada en el Congreso pese a que se han hecho múltiples esfuerzos por dar mayor representatividad a los consumidores y usuarios. Este tipo de planteamiento judicial llamado demanda colectiva no le exige ninguna acción al cotizante y solo puede acceder a los beneficios del juicio, si los hubiese. En este caso, la Corte Suprema tomó una decisión que generaliza las devoluciones en exceso para todos los cotizantes de las Isapres; es decir, es equivalente a una demanda colectiva.
Ricardo Fábrega, decano de la Universidad Santo Tomás, además señala que si se calculan los montos que deben ser devueltos por las Isapres a cada cotizante es probable que la sorpresa sea mayor. Fábrega, ex Subsecretario de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud (Minsal), ha elaborado una planilla que le permite a cualquier afiliado comparar lo que le han cobrado con lo que le deberían cobrar. En las pruebas iniciales realizadas, es común encontrar que las devoluciones pueden superar el millón de pesos (más que el IFE clase media que se otorgó en pandemia). Fábrega señala que basta con tener a la vista el contrato para hacer este cálculo.
La preocupación de las Isapres surge simplemente de que, con la resolución de la Corte Suprema, no podrá seguir “ajustando” arbitrariamente los precios de los planes y que deberá devolver al 100% de los cotizantes lo cobrado en exceso. Antes, el negocio se sostenía fácilmente porque lo que se devolvía al 10% era ampliamente compensado por los sobre precios que se hacían mes a mes a todos los cotizantes.
La resolución de la Corte Suprema coincide –de ninguna manera es causa- con un aumento de los costos de la salud debido a la pandemia en que aumentaron los gastos catastróficos por pacientes covid-19; las enfermedades mentales y las licencias por ausentismo. En efecto, hay estudios que indican que también por miedo al contagio se redujeron otras prestaciones. Lo que queda claro como indica H. Sánchez ex superintendente de Salud, es que las Isapres poco se han preocupado de reducir costos y mejorar eficiencia. Es fácil entender que esta preocupación es secundaria si todos los aumentos de precios se traspasaban sin más a los cotizantes.
Más aún, el negocio estaba a la vista integrando el seguro con los prestadores. La legislación chilena prohíbe la integración vertical, es decir, que una Isapre sea dueña de una clínica, pero deja libre la posibilidad de que un tercer propietario tenga clínicas e Isapres. Por ejemplo, el conglomerado británico BUPA tiene, además de la Isapre Cruz Blanca, cuatro grandes clínicas y 27 centros médicos en Chile. Solo así se explica que la nueva Isapre ESENCIAL que entra al mercado en enero de 2022 sea propiedad de los mismos dueños de la Clínica Alemana. El negocio se fortalece porque las Isapres tienen posibilidades de establecer “prestadores preferentes”, todo lo contrario, a la libre elección que se le atribuye al seguro privado. De hecho, según la SIS, solo un 35% del total de los planes vigentes informados incluyen la libre elección.
Según un estudio realizado en 2022 por la SIS acerca de los planes de las Isapres, se verifica que, de los 56.222 planes vigentes informados, 33,2% (18.666) mantiene sólo un cotizante adscrito y solo 4,5% (2.507 planes) se encuentran vigentes en comercialización. Los demás están en stock.
La despreocupación de las Isapres por la eficiencia y reducir los costos, también se manifiesta en la alta proporción de los gastos administrativos: “…durante la década de los 90, el gasto de administración y ventas de las ISAPRES alcanzó un 24% del total de los ingresos… Fonasa gasta un 1% en administración. Eso muestra la tremenda ineficiencia social del sistema privado; o, en su defecto, la tremenda eficiencia del sistema público. O ambas a la vez”, indica el economista D. Debrott en un artículo en CIPER. Esta proporción se ha reducido a 10% en la actualidad, pero aún es muy alta comparando con cualquier empresa similar internacional.
La ineficiencia siempre termina siendo pagada por los usuarios. Así el estudio de la SIS también calculó la cobertura real de las Isapres y ésta es solo de 62,2% en promedio (54% en prestaciones ambulatorias y 70,6 en hospitalarias). Es decir, un usuario Isapre debe disponer de un tercio del total del valor para completar los pagos asistenciales en salud.
¿Qué hacer? ¿La decisión es técnica o política?
En los últimos días el debate se ha concentrado en si se trata de rescatar a las Isapres o a las personas (afiliadas a las Isapres). El expresidente de las Isapres R. Caviedes (El Mostrador) también se inclinó por rescatar a las personas. Entonces el problema debe precisarse. El problema es cómo rescatar a las personas y aquí, en grueso, hay dos alternativas.
La una, es que las Isapres asuman sus responsabilidades, acaten la decisión de la Corte Suprema, paguen los cobros en exceso y evalúen si quieren seguir en el negocio. En este caso, el Estado a través de las instituciones de salud competentes (especialmente Fonasa) debiese estar preparando un plan administrativo y financiero para evitar dejar a la deriva a los pacientes más vulnerables de las Isapres y especificar las formas en que se podrá integrar a toda la población a un seguro público que puede tener deficiencias, pero atiende desde Visviri hasta Puerto Wiliams con miles de personas en postas rurales, entre otras. Las personas podrán contratar seguros complementarios si lo estiman conveniente.
La segunda, es que el Estado concurra a rescatar a las personas manteniendo el sistema como en la actualidad. Es decir, hay diversas propuestas como las del grupo Amarillos y del senador Chahuàn que propone congelar la devolución de los cobros ilegales; otras que pretenden que el Estado financie a las Isapres; otras, que cambien las tablas de factores y que transformen la deuda en un fondo que los usuarios vayan usando en el tiempo. En fin, imaginación financiera no falta, pero en todas estas alternativas quien pagará la deuda son los usuarios.
La ministra de Salud, Ximena Aguilera, señaló (El Mostrador 14.2.2023) que no habrá traspasos de recursos del Estado hacia las aseguradoras por la crisis de las isapres. Ante ello, el presidente de la Asociación de las isapres, Gonzalo Simón, indicó que no han pedido ninguna clase de salvataje ni apoyo económico al Estado, ni tampoco un “perdonazo”.
No es necesario ser economista para entender que el sistema –mal administrado- se mantendrá si: las Isapres asumen las pérdidas circunstanciales y mejoran sustantivamente su gestión; si el Estado concurre con recursos y permite aumentos de precios de los planes y factores de riesgos; y además, se cambia el mecanismo de devolución de lo cobrado ilegalmente. En esta última alternativa, mas temprano que tarde los cobros en exceso serán pagados por el usuario.
