Por Mario Parada Lezcano, Profesor titular Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaíso. Médico salubrista y Doctor en Sociología. Ex director del magíster en Salud Pública de la U. de Valparaíso. Miembro del GT Estudios Sociales en Salud de CLACSO.
Columna publicada en Ciper el 15.10.24
El martes 1 de octubre fue presentado en el Congreso el proyecto de ley que “pone fin a las enfermedades o condiciones preexistentes; elimina las discriminaciones por edad y sexo en los planes de salud, y crea el plan común de salud de las instituciones de salud previsional”. El autor de esta columna escrita para CIPER desmenuza su contenido y concluye que “de ser aprobado el proyecto se tratará, una vez más, de cambiarlo todo para que nada cambie. Además, no se debe olvidar que esta reforma afectaría solo a los nuevos afiliados al sistema, para el resto queda todo igual, lo cual es a lo menos asombroso, y a lo más una pequeña broma”.
Algo inédito es lo que está ocurriendo en salud en estos momentos. Una ley obligó al Ejecutivo a presentar un proyecto de ley de reforma al sistema (art. Transitorio en la ley corta) y con contenidos mínimos: eliminar las preexistencias, la discriminación por edad y señalar los mecanismos que permitan su viabilidad.
Pues bien, el proyecto ha sido presentado. Es interesante el hecho de que el Superintendente de Salud ha señalado que el contenido completo lo conoció cuando el proyecto fue presentado.
¿Y qué dice el proyecto?
Efectivamente se eliminan las preexistencias, vale decir la discriminación por estado de salud – enfermedad. Al no exigir la declaración de salud desaparecería la condición de cautividad de las personas porque podrían contratar los nuevos planes sin que su enfermedad crónica les implique un mayor precio o algún período de carencia.
También se elimina la discriminación por edad, vale decir desaparecen las tablas de factores de riesgo.
Pero, se mantiene la discriminación por ingreso económico, ya que solo se pueden incorporar las personas que tienen los mayores niveles de poder adquisitivo del país.
Se crea el plan de salud universal (definido por la autoridad), es decir se les prohíbe a las ISAPRE ofrecer beneficios adicionales a los definidos en el plan común de salud por el cual se cobrarán primas planas (plan estandarizado para toda la industria), pero cada Isapre ofertará con su propio precio (siete planes en total) la cobertura financiera del plan común de salud será la misma para todas las personas afiliadas al sistema privado de salud, generando el efecto beneficioso para el afiliado que es tener un “copago conocido” en la red preferente y una “bonificación conocida” en la red de libre elección. Así se ataca la asimetría de información entre la empresa y las personas ya que los nuevos afiliados ya no tendrán entre los más de 50 mil planes vigentes, sino que solo entre los pocos nuevos planes que se comercialicen.
También se hace frente a la asimetría de información al obligar a que la Isapre oferte la misma red de prestadores “preferentes” en cada plan y no como es ahora que los prestadores en cada plan son diversos: unos para el plan básico, otros para el GES, otros para la “medicina preventiva” y otros para el CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas). Esto debería generar mayor eficiencia, sobre todo si en los convenios con esas redes de prestadores estipulan que la forma de pagarles es por problema solucionado (Grupos relacionados a diagnóstico GRDs por ejemplo) y no por prestación realizada (fee for service).
Tanto la prima como la red preferente deberá ser la misma para todas las personas afiliadas y cargas de una Institución. Luego de aprobada la ley se debe regular las coberturas de pago de las prestaciones definiendo coberturas mínimas para lo que un Consejo Consultivo dispondrá de un plazo de seis meses contados desde su convocatoria.
Además, ¿qué impediría que las personas se cambien de Fonasa a Isapre y de una Isapre a otra de manera recurrente? Es decir que hiciera uso de la tan anhelada “libertad de elección” de seguro en este caso. Esto no va a ocurrir de ser promulgada la ley ya que se mantendrá la discriminación por ingreso económico (el 90% de la población adulta mayor del país está en Fonasa), es decir la barrera económica se aumentará por las primas más caras; y porque, regirá para los nuevos contratos y para quienes teniendo la cualidad de “cautivos” quieran cambiarse al nuevo plan universal de otra Isapre.
El proyecto señala que “anualmente, en el mes de junio de cada año, las Instituciones de Salud Previsional podrán modificar la prima de su plan común de salud. En la misma oportunidad podrán modificar la red de prestadores preferente del plan común de salud que comercializa”, lo que implica un mecanismo para que las instituciones adecuen los precios de acuerdo a los riesgos de su cartera.
Una pregunta clave es entonces ¿cómo las Isapre financiarían esta propuesta y mantener utilidades? Recordemos que siempre la industria ha sostenido que no puede funcionar sin discriminar por edad, vale decir sin las famosas tablas de riesgo. Y algunos señalan, equivocadamente desde mi punto de vista, que con el proyecto la autoridad pretende fijar no solo los precios (uso de aranceles) sino que también el producto ofertado (plan universal). Recordemos también que de ser aprobado el proyecto se ejecutará solo para los nuevos contratos, no para los vigentes, por lo que resulta muy difícil saber cuántas personas se cambiarán al nuevo plan en su Isapre o en otra.
Este escenario hace que la respuesta a esta interrogante más obvia sea que las Isapre se opondrán a este proyecto (como lo han hecho tantas veces). La segunda opción es que los planes ofertados, sin discriminaciones, más transparentes, serán mucho más caros que los actuales.
De hecho, los defensores del multiseguro esperaban que el proyecto propusiera, como mecanismo que asegurara la rentabilidad, la creación de un fondo de compensación interisapres (como el que ya existe para el GES y que ha sido mal evaluado) que permitiera equilibrar pérdidas provocadas por carteras de clientes muy “siniestrosos”, o sea que enfermen mucho y prolongadamente, haciendo uso intensivo del plan único de salud. Un colchón financiero que en ningún caso implicaría solidaridad entre personas beneficiarias.
El proyecto incluye, en cambio, un mecanismo de resguardo que significará un aumento de los precios de los planes ofertados: permitirá la contratación por parte de las Isapre de un “reaseguro” que les dé seguridad financiera frente a un “exceso” de uso de los beneficios por parte de las personas afiliadas. Dice el proyecto, un reaseguro “que cubra los riesgos atribuibles a un mayor gasto en prestaciones correspondientes al plan común de salud, que superen los valores definidos por la Superintendencia de Salud, previa consulta a la Comisión para el Mercado Financiero”.
En resumen, se trata de una reforma más a las Isapre, la sexta desde 1990, que intenta regular aún más la industria, de manera definitiva pensarán algunos y de manera lapidaria dirán otros.
Finalmente, el proyecto deja el sistema de salud tal cual está en lo estructural: fraccionado en tres sistemas no coordinados (Fonasa, Isapre y FFAA), más dos sistemas que cubren áreas desprovistas en los anteriores (Seguro Laboral y Teletón).
No se incorpora solidaridad, no se introducen mecanismos de integración, nada dice de la Atención Primaria Universal, no se genera mayor equidad ni más justicia social.
De ser aprobado el proyecto se tratará, una vez más, de cambiarlo todo para que nada cambie. Además, no se debe olvidar que esta reforma afectaría solo a los nuevos afiliados al sistema, para el resto queda todo igual, lo cual es a lo menos asombroso, y a lo más una pequeña broma.
Sin embargo, creo que no será aprobado porque las Isapre pondrán en funcionamiento una vez más su efectivo lobby, porque la derecha no aceptará que no haya fondo de compensación interisapres y porque la centroizquierda no debiera aceptar que no se haya propuesto el Seguro Único comprometido en el programa de gobierno y se avance hacia el multiseguro.
Seguimos centrando la discusión en la población que tiene dinero para pagar una Isapre, un seguro complementario o la futura modalidad de cobertura complementaria en la libre elección de Fonasa. Se trata así de una nueva oportunidad perdida para realizar la reforma de salud que Chile necesita. Dicho de otra forma: una vez más el sistema político no es capaz de dejar de imponer los principios de mercado en la seguridad social y menos en el derecho a la salud.
